權威解答：哪些是騙保行為，怎么辦？
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，欺詐騙保行為嚴重危害醫(yī)?；鸢踩?。守護醫(yī)保基金，人人有責。什么是醫(yī)?；鸨O(jiān)管？哪些行為屬于欺詐騙保行為？使用他人社?？ň歪t(yī)是欺詐騙保行為嗎？如何防范欺詐騙保行為？本篇將為讀者答疑解惑。
問：什么是醫(yī)?；鸨O(jiān)管？醫(yī)?；鸨O(jiān)管有什么意義？
答：國家建立基本醫(yī)療保險制度，通過國家、單位和個人繳費籌資，建立互助共濟的基本醫(yī)療保險基金，為老百姓看病就醫(yī)提供費用補償，其實就是為了減輕老百姓的經(jīng)濟負擔，讓每一個人都看得起病，化解和減輕參保人因患病引起的經(jīng)濟風險。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管是對基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的監(jiān)督管理，實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結合的監(jiān)管機制。對醫(yī)療保障基金進行監(jiān)督管理，有利于保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫(yī)療保障合法權益，守住人民群眾的“看病錢”“救命錢”，確保醫(yī)療保障基金可持續(xù)運行。
問：哪些行為屬于醫(yī)保欺詐騙保行為？
答：醫(yī)保欺詐騙保行為離我們并不遙遠。定點醫(yī)療機構、定點藥店、醫(yī)保經(jīng)辦人員和參保人員，都有可能發(fā)生欺詐騙保行為。
定點零售藥店可能出現(xiàn)的欺詐騙保行為有五類：一是盜刷社保卡，為參保人員套取現(xiàn)金或購買化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品；二是為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)?；鹬С?；三是為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務；四是為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票；五是故意違反處方管理、服務協(xié)議等相關規(guī)定，故意超量開藥、超標準收費等。
定點醫(yī)療機構可能出現(xiàn)的欺詐騙保行為有十類：一是誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；二是偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；三是虛構醫(yī)藥服務項目；四是分解住院和掛床住院，分解住院是指將參?；颊邞斠淮巫≡和瓿傻脑\療過程分解為兩次或以上住院診療過程的行為，掛床住院是指醫(yī)療機構讓不符合住院標準的參保病人收住院，享受醫(yī)保住院報銷待遇；五是違反診療規(guī)范，過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；六是重復收費、超標準收費、分解項目收費；七是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；八是為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；九是將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；十是故意騙取醫(yī)療保障基金支出的其他行為。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構工作人員可能出現(xiàn)的欺詐騙保行為有三類：一是為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)保待遇手續(xù)；二是違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用；三是經(jīng)辦機構工作人員參與欺詐，騙取醫(yī)?；?。
參保人員可能出現(xiàn)的欺詐騙保行為有五類：一是將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；二是重復享受醫(yī)療保障待遇；三是利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。四是使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥；五是通過偽造醫(yī)療服務票據(jù)或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出。
問：使用他人社保卡就醫(yī)是欺詐騙保嗎？本人因特殊原因，無法去醫(yī)院購藥，可以委托他人去醫(yī)院購藥嗎？
答：使用他人社?？ǎêt(yī)保電子憑證）就醫(yī)是一種欺詐騙保的行為。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時必須使用本人的社保卡，不能冒用他人的社保卡來支付醫(yī)療費用。如果被發(fā)現(xiàn)冒用他人社?？ň歪t(yī)，醫(yī)療保障行政部門會責令改正，并要求退回因此造成的醫(yī)療保障基金損失，同時會根據(jù)情況處以騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，達到一定數(shù)額將移交司法部門追究刑事責任。如果參保人員冒用他人社?？ň歪t(yī)，還會暫停其3個月至12個月的醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算。
但是，如果因為特殊原因，本人不能親自去醫(yī)院購藥，可以委托他人代為購買。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，如果委托他人代為購藥，需提供本人和受委托人的身份證明。受委托人憑身份證明以及委托人的醫(yī)保憑證到定點醫(yī)療機構或定點藥店購買藥品，應主動出示這些證明接受檢驗并予以登記。
問：醫(yī)保欺詐騙保行為有什么危害？應該承擔什么法律責任？如何防范欺詐騙保行為？
答：醫(yī)保欺詐騙保行為會造成醫(yī)?；鸬牧魇?，讓真正需要幫助的病人無法享受到應有的醫(yī)療保障，嚴重損害了廣大參保群眾的利益，社會影響惡劣。
對單位和個人騙取醫(yī)?；鹬С龅?，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍至5倍罰款，按照嚴重程度暫停、解除醫(yī)藥機構醫(yī)保服務協(xié)議直至吊銷執(zhí)業(yè)資格，暫停參保人醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算；情節(jié)嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任。
防范欺詐騙保行為需要從每一位參保人員做起。參保人員要樹立主人翁意識，珍惜醫(yī)保權益，主動維護基金安全，增強法律意識和風險防范意識。同時，要妥善保管個人信息，不出租、不出借醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，自覺抵制并檢舉醫(yī)保欺詐騙保行為。個人發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐騙保行為后，應及時向醫(yī)保部門舉報。目前，國家、省、市和各區(qū)（市）縣都已暢通投訴舉報渠道，鼓勵群眾積極參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，共同守護好我們的“看病錢”。
來源：晉城醫(yī)保