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      醫(yī)保政策
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      權威解答:哪些是騙保行為,怎么辦?

      發(fā)布時間:2023/11/01 09:45

      醫(yī)?;鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”、“救命錢”,欺詐騙保行為嚴重危害醫(yī)?;鸢踩?。守護醫(yī)?;穑巳擞胸?。什么是醫(yī)?;鸨O(jiān)管?哪些行為屬于欺詐騙保行為?使用他人社保卡就醫(yī)是欺詐騙保行為嗎?如何防范欺詐騙保行為?本篇將為讀者答疑解惑。


      問:什么是醫(yī)?;鸨O(jiān)管?醫(yī)?;鸨O(jiān)管有什么意義?

       答:國家建立基本醫(yī)療保險制度,通過國家、單位和個人繳費籌資,建立互助共濟的基本醫(yī)療保險基金,為老百姓看病就醫(yī)提供費用補償,其實就是為了減輕老百姓的經(jīng)濟負擔,讓每一個人都看得起病,化解和減輕參保人因患病引起的經(jīng)濟風險。

      醫(yī)?;鸨O(jiān)管是對基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的監(jiān)督管理,實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結合的監(jiān)管機制。對醫(yī)療保障基金進行監(jiān)督管理,有利于保障基金安全,促進基金有效使用,維護公民醫(yī)療保障合法權益,守住人民群眾的“看病錢”“救命錢”,確保醫(yī)療保障基金可持續(xù)運行。


      問:哪些行為屬于醫(yī)保欺詐騙保行為?

      答:醫(yī)保欺詐騙保行為離我們并不遙遠。定點醫(yī)療機構、定點藥店、醫(yī)保經(jīng)辦人員和參保人員,都有可能發(fā)生欺詐騙保行為。

      定點零售藥店可能出現(xiàn)的欺詐騙保行為有五類:一是盜刷社??ǎ瑸閰⒈H藛T套取現(xiàn)金或購買化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品;二是為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)?;鹬С?;三是為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡記賬服務;四是為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票;五是故意違反處方管理、服務協(xié)議等相關規(guī)定,故意超量開藥、超標準收費等。

      定點醫(yī)療機構可能出現(xiàn)的欺詐騙保行為有十類:一是誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費用單據(jù);二是偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;三是虛構醫(yī)藥服務項目;四是分解住院和掛床住院,分解住院是指將參?;颊邞斠淮巫≡和瓿傻脑\療過程分解為兩次或以上住院診療過程的行為,掛床住院是指醫(yī)療機構讓不符合住院標準的參保病人收住院,享受醫(yī)保住院報銷待遇;五是違反診療規(guī)范,過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務;六是重復收費、超標準收費、分解項目收費;七是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施;八是為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;九是將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算;十是故意騙取醫(yī)療保障基金支出的其他行為。

      醫(yī)療保障經(jīng)辦機構工作人員可能出現(xiàn)的欺詐騙保行為有三類:一是為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)保待遇手續(xù);二是違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用;三是經(jīng)辦機構工作人員參與欺詐,騙取醫(yī)?;稹?/p>

      參保人員可能出現(xiàn)的欺詐騙保行為有五類:一是將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;二是重復享受醫(yī)療保障待遇;三是利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。四是使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥;五是通過偽造醫(yī)療服務票據(jù)或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式,騙取醫(yī)療保障基金支出。


      問:使用他人社保卡就醫(yī)是欺詐騙保嗎?本人因特殊原因,無法去醫(yī)院購藥,可以委托他人去醫(yī)院購藥嗎?

      答:使用他人社??ǎêt(yī)保電子憑證)就醫(yī)是一種欺詐騙保的行為。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定,在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時必須使用本人的社???,不能冒用他人的社保卡來支付醫(yī)療費用。如果被發(fā)現(xiàn)冒用他人社??ň歪t(yī),醫(yī)療保障行政部門會責令改正,并要求退回因此造成的醫(yī)療保障基金損失,同時會根據(jù)情況處以騙取金額2倍以上5倍以下的罰款,達到一定數(shù)額將移交司法部門追究刑事責任。如果參保人員冒用他人社??ň歪t(yī),還會暫停其3個月至12個月的醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算。

      但是,如果因為特殊原因,本人不能親自去醫(yī)院購藥,可以委托他人代為購買。根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定,如果委托他人代為購藥,需提供本人和受委托人的身份證明。受委托人憑身份證明以及委托人的醫(yī)保憑證到定點醫(yī)療機構或定點藥店購買藥品,應主動出示這些證明接受檢驗并予以登記。


      問:醫(yī)保欺詐騙保行為有什么危害?應該承擔什么法律責任?如何防范欺詐騙保行為?

      答:醫(yī)保欺詐騙保行為會造成醫(yī)?;鸬牧魇?,讓真正需要幫助的病人無法享受到應有的醫(yī)療保障,嚴重損害了廣大參保群眾的利益,社會影響惡劣。

      對單位和個人騙取醫(yī)?;鹬С龅?,由醫(yī)療保障行政部門責令退回,處騙取金額2倍至5倍罰款,按照嚴重程度暫停、解除醫(yī)藥機構醫(yī)保服務協(xié)議直至吊銷執(zhí)業(yè)資格,暫停參保人醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算;情節(jié)嚴重構成犯罪的,依法追究刑事責任。

      防范欺詐騙保行為需要從每一位參保人員做起。參保人員要樹立主人翁意識,珍惜醫(yī)保權益,主動維護基金安全,增強法律意識和風險防范意識。同時,要妥善保管個人信息,不出租、不出借醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證,自覺抵制并檢舉醫(yī)保欺詐騙保行為。個人發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐騙保行為后,應及時向醫(yī)保部門舉報。目前,國家、省、市和各區(qū)(市)縣都已暢通投訴舉報渠道,鼓勵群眾積極參與醫(yī)?;鸨O(jiān)管,共同守護好我們的“看病錢”。




      來源:晉城醫(yī)保

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